MĚSTSKÝ ÚŘAD SEZIMOVO ÚSTÍ

odbor stavebního úřadu, ÚP, ŽP a dopravy

Dr. E. Beneše 21,

39101 Sezimovo Ústí

ŽÁDOST O VYDÁNÍ ZÁVAZNÉHO STANOVISKA

vydává podle § 94j stavebního zákona a § 136 a § 149 odst. 1 správního řádu

Název stavby

I. ŽADATEL

fyzická osoba

jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (příp. jiná adresa pro doručování)

fyzická osoba podnikající - podání souvisí s její podnikatelskou činností

jméno, příjmení, datum narození, identifikační číslo bylo-li přiděleno, adresa zapsaná v obchodním rejstříku

nebo v jiné zákonem upravené evidenci (příp. jiná adresa pro doručování)

právnická osoba

název nebo obchodní firma, identifikační číslo bylo-li přiděleno, adresa sídla (příp. jiná adresa pro

doručování), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby

Žádá-li o vydání závazného stanoviska více žadatelů, jsou údaje obsažené v bodě I. připojené v samostatné příloze:

ano ne

Žadatel jedná samostatně

je zastoupen (plná moc)

Identifikační údaje zastupující osoby (např. projektant, projekční firma)

jméno, příjmení / název nebo obchodní firma, zástupce, místo trvalého pobytu / adresa sídla (příp. jiná adresa pro doručování)

Stanovisko:

má být zasláno prostřednictvím pošty

má být doručeno prostřednictvím datové schránky – uvést IDDS:

II. ZÁKLADNÍ ÚDAJE O STAVBĚ

Umístění stavby:

obec	katastrální území	parcelní č.	vlastník pozemku

Jedná li se o více pozemků, připojují se údaje obsažené v bodě II. v samostatné příloze:	ano	ne

III. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE O PŘEDKLÁDANÉ DOKUMENTACI

Název dokumentace
Stupeň projektové dokumentace
Datum zpracování
Zpracovatel

IV. PŘÍLOHY ŽÁDOSTI

plná moc v případě zastupování žadatele

projektová dokumentace zpracovaná v rozsahu pro daný účel dle vyhlášky č. 503/2006 Sb., a č. 499/2006 Sb. – 1 paré (dokumentace bude vrácena)

V	dne

..........................................................

podpis žadatele popř. jeho zástupce

razítko